配资网站哪个证券公司开户好现病史：患者30年前因口干、口渴

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在现代社会，慢性疾病的双重负担已成为公共健康领域的重大挑战。其中，糖尿病与（简称“糖心”）的共患现象尤为突出，两者在发病机制、临床表现及治疗方案上相互影响，给患者的生活质量和预期寿命带来了极大威胁。

在漫长的健康保卫战中，糖尿病与冠心病犹如两位狡猾的敌人，常常联手给患者的生命带来双重威胁。对此，联勤保障部队天津康复疗养中心赵香芳教授分享了一个典型病例。同时，中国医学科学院阜外医院吴娜琼教授针对这一病例进行了深度点评。

患者资料

患者，男，66岁。

主诉：发现高30年，阵发胸闷憋气8年。

现病史：患者30年前因口干、口渴，体重下降20公斤就诊外院，完善检查明确诊断为“2型糖尿病”，起初2年内通过严格控制饮食基础上口服格列喹酮、伏格列波糖控糖，症状明显减轻，体重未再进一步下降，血糖水平不详。20年前烦渴症状加重，就诊于代谢病医院，启动胰岛素治疗方案，皮下注射门冬胰岛素30注射液口服阿卡波糖、二甲双胍、瑞格列奈等联合降糖，一段时间内血糖水平尚可。

10余年前开始出现右下肢麻木、刺痛，未在意，未诊治。日常生活完全自理，一般活动无不适。

8年前因反复发作胸闷憋气、心悸就诊专科医院，诊断冠心病、心律失常、房颤，冠脉CTA检查提示冠脉血管狭窄，未达介入治疗标准，口服阿司匹林、比索洛尔，间断口服他汀类药物，症状有所减轻，院外未坚持口服他汀药物。

6年前再发胸闷憋气，发作时测血压150/100mmHg，含服药物减轻，行冠脉造影提示前降支局限性狭窄65%，远端狭窄70%，给予阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷片、利伐沙班、阿托伐他汀、单硝酸异山梨酯片、缬沙坦等治疗，效果可。调整降糖方案为甘精胰岛素、阿卡波糖、二甲双胍、格列美脲治疗血糖水平可。院外用药依从性差，未能坚持口服二甲双胍、他汀类药物。

反复发作胸闷憋气再次就诊于专科医院，经冠脉造影术检查提示前降支中段狭窄70-90%，余狭窄50%，确诊冠心病、心律失常、房颤、2型糖尿病等，予前降支植入支架两枚，术后口服阿司匹林、氯吡格雷、利伐沙班、阿托伐他汀、单硝酸异山梨酯片治疗，降糖药物调整为阿卡波糖、达格列净、西格列汀联合门冬胰岛素注射液30注射液26u/早餐前、24u/晚餐前）降糖。

2个月前社区查体化验空腹血糖（FPG）8.9mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）8.6%。

1个月前再发胸闷憋气，劳累后明显，含服药物有效，因故就诊，收入住院。目前精神、食欲好，饮食未予控制，喜食新鲜水果，肢体麻木刺痛，偶有夜间胸闷心悸，睡眠可，大便正常，排尿基本正常。近期体重无变化。

既往史：既往高脂血症、脂肪肝、胆囊结石、颈动脉硬化伴斑块形成、神经性耳聋、屈光不正，2年前脑梗死，遗留记忆力减退；高血压病2级，最高150/100mmHg,平素120-130/70-80mmHg，无慢性支气管炎、支气管哮喘、脑出血等。

个人史与家族史：长期吸烟，吸烟史30余年，平均20-30支/天，长期饮酒，平均4两/日。家族中无糖尿病、冠心病、高血压病史。

体格检查：身高：172cm；体重：75kg；体重指数（BMI）：25.3kg/m2；腰围：110cm；

体温（T）：36.5℃；脉搏（P）：68次/分；血压（BP）：120/80mmHg。

实验室检查：

影像学辅助检查：

入院诊断：

2型糖尿病

2型糖尿病性周围血管病变

2型糖尿病性

冠心病

冠状动脉支架植入术后

心律失常-持续性房颤

稳定性心绞痛

心功能II级（NYHA分级）

高血压病2级（极高危）

高脂血症

颈动脉硬化伴斑块形成

下肢动脉硬化伴狭窄

陈旧性脑梗死

甲状腺结节

胆囊多发结石

屈光不正

前列腺增生

神经性耳聋

治疗方案：

1）降糖：达格列净10mg 1次/日口服；伏格列波糖片0.2mg 3 次 /日口服；德谷门冬双胰岛素20IU、22IU，早晚餐前皮下注射；司美格鲁肽注射液0.25mg 1 次 /周皮下注射。2）抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片100mg 1次/日、硫酸氢氯吡格雷片75mg1 次 /日口服。3）抗凝：利伐沙班10mg1 次 /日口服。4）降脂，抗动脉硬化：匹伐他汀2mg 1 次 /睡前口服。5）控制血压、改善心室重塑：沙库巴曲缬沙坦100mg 2 次 /日。6）控制心室率：比索洛尔5mg 1 次 /日口服。7）扩冠：单硝酸异山梨酯20mg 2 次 /日口服。8）抑制胃酸分泌：雷贝拉唑钠肠溶胶囊20mg 1 次 /日口服。

降糖治疗过程及血糖监测（mmol/L）

注：qd：每日一次；tid：每日三次

随访情况：患者活动耐力提高，未再发作胸闷憋气，药物耐受良好，无胃肠道症状，体重下降2.5kg。

患者治疗前后指标改善：

诊疗思路

1、老年男性，体型超重，糖尿病病史长，生活方式不健康，治疗依从性差。2、多种口服药联合预混胰岛素治疗，糖化血红蛋白基本达标，低血糖高风险3、胰岛素方案总量大，存在低血糖高风险。4、合并大血管及微血管并发症，已出现ASCVD，冠脉支架术后，未解决全部问题。

点评总结

吴娜琼教授指出：“该患者综合其病史及各项检查，首要诊断为明确的T2DM，且伴随冠心病支架术后合并多种系统性疾病，包括胆结石、甲状腺结节、颈椎外斑块、下肢动脉硬化、神经耳聋、前腋下增生、屈光不正、脑梗及高血压等。”

从心血管医生的角度分析，吴娜琼教授强调：“患者具有冠心病介入支架术后、糖尿病、高血压及高脂血症的病史，并表现出全身动脉硬化的特征。”在综合管理方面，对于冠心病支架术后的患者，需定期进行复诊随访，包括心电图、血常规、生化检查等，以监测病情变化及药物副作用。对于存在心功能不全或心肌梗死病史的患者，需定期进行心脏彩超检查，以评估心功能情况。

对于此类血糖控制不佳的糖尿病患者，需要关注其用药依从性，并评估是否需调整降糖药物方案。鉴于高血压、糖尿病及高脂血症等疾病多与生活方式相关，建议患者加强生活方式管理，包括饮食控制和增加运动。同时，患者应定期自测血压、血糖及血脂，以便及时调整治疗方案。

考虑到患者BMI为25.3kg/m2，属于超重范畴，需进一步强化降糖治疗。然而，鉴于患者同时患有心血管疾病，在强化降糖过程中需防范低血糖风险。对于该患者，优先推荐采用具有血管保护作用的降糖药物，如胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA），此类药物在预防动脉粥样硬化型心血管疾病方面具有良好的循证医学证据支持。

另外，对于此患者的用药方案，吴娜琼教授介绍：“引入司美格鲁肽后，我们可以根据患者的血糖监测水平灵活调整胰岛素的使用量，甚至可能实现胰岛素用量的减少，这是使用GLP-1RA的主要目的之一。

其次，对于冠心病患者，特别是接受过支架手术的患者，我们更倾向于选择对动脉粥样硬化有益处的降糖药物。许多指南已将司美格鲁肽的相关证据纳入，并推荐其为预防或治疗缺血性脑血管病患者的一类药物。因此，对于这位患者，处方司美格鲁肽是非常合适的。

综合治疗是全面管理患者合并疾病和器官损害的关键。对于高血压、糖尿病和冠心病等慢性疾病，我们需要强调长期用药和长期生活方式改善的重要性。患者应保持健康的生活方式，并遵循规律的药物治疗方案，以确保疾病的稳定控制。”

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